Formulaire de renseignements

Formulaire de renseignements sans engagement. Les champs antécédents médicaux sont obligatoires.* Nous vous conseillons de remplir minutieusement tous les champs du présent formulaire et de nous transmettre une photo de face et une de profil de la zone que vous souhaitez traiter. Les photos sont indispensables au chirurgien afin d'effectuer un diagnostic médical aussi précis que possible. Les photos devront nous parvenir par e-mail à Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.  ou par sms au 07 77 32 50 09 ou ​06 52 24 73 04 en précisant votre nom. Toutes les informations que vous nous fournirez resteront strictement confidentielles.

ATTENTION :  Veuillez rentrer votre adresse mail dans le formulaire, sinon nous ne pourrons pas vous répondre.

En retour, nous enverrons votre dossier comprenant :

-  Le diagnostic du chirurgien

-  Votre devis détaillé

Vérifiez : si vous n'avez pas reçu votre dossier, pensez à regarder dans vos courriers indésirables ou vos spams.

Formulaire de renseignement

texte principal

Generated with MOOJ Proforms Basic Version 1.3
* =information obligatoire
Etat civil : *
M.
Mme.
Melle.
Votre Nom : *
Votre Prénom : *
Date de naissance :
Pays :
Ville :
Téléphone :
Horaires de contact
Votre e.mail : *
Avez-vou s un passeport valide ?
Date souhaitée d'interventions ? :
Choix d'intervention 1 : Ptôse mammaire<br/>Augmentation mammaire<br/>Réduction mammaire<br/>Lifting des seins/ptôse mammaire<br/>Génioplastie<br/>Liposuccion<br/>Abdominoplastie/ Plastie abdominale<br/>Lifting des cuisses<br/>Lifting des bras<br/>Lifting des fesses<br/>Lipostructure ou Lipofilling<br/>Rhinoplastie<br/>Blépharoplastie/chirurgie des paupières<br/>Génioplastie<br/>Lifting du visage<br/>Vaginoplastie<br/>Labiaplastie/réduction des lèvres‏
Choix d'intervention 2 : Ptôse mammaire<br/>Augmentation mammaire<br/>Réduction mammaire<br/>Lifting des seins/ptôse mammaire<br/>Génioplastie<br/>Liposuccion<br/>Abdominoplastie/ Plastie abdominale<br/>Lifting des cuisses<br/>Lifting des bras<br/>Lifting des fesses<br/>Lipostructure ou Lipofilling<br/>Rhinoplastie<br/>Blépharoplastie/chirurgie des paupières<br/>Génioplastie<br/>Lifting du visage<br/>Vaginoplastie<br/>Labiaplastie / réduction des lèvres
Choix d'intervention 3 : Ptôse mammaire<br/>Augmentation mammaire<br/>Réduction mammaire<br/>Lifting des seins/ptôse mammaire<br/>Génioplastie<br/>Liposuccion<br/>Abdominoplastie/ Plastie abdominale<br/>Lifting des cuisses<br/>Lifting des bras<br/>Lifting des fesses<br/>Lipostructure ou Lipofilling<br/>Rhinoplastie<br/>Blépharoplastie/chirurgie des paupières<br/>Génioplastie<br/>Lifting du visage<br/>Vaginoplastie<br/>Labiaplastie / réduction des lèvres
Choix d'intervention Autres à préciser :
Votre taille (en cm) :
Votre pois (en kg)
Consommez-vous du tabac ? :
Si oui, nombre de ciagarttes/jour ? :
Avez-vous des alergies ? :
Si oui, mentionnez votre ou vos allergies :
Avez-vous une maladie virale ? :
Si oui, laquelle :
Prenez-vous des médicaments ? :
si oui lesquels et depuis quand ? :
Souffrez-vous du Cholestérol : ?
Souffrez-vous du diabète ? :
Souffrez-vous d'une anémie ? :
Autres, précisez. :
Avez-vous déjà été opéré (e) ? :
Si oui quelle chirurgie ? :

ANTECEDENTS POUR LES FEMMES


 

Avez-vous des enfants ? :
Nombre de grossesses ? :
Désirez-vous de nouvelles grossesses ? :

 

 

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